Convention d'occupation temporaire du domaine public - Etats des lieux
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ÉTAT DES LIEUX |
☐ENTRÉE, réalisé le A RENSEIGNER ☐SORTIE, réalisé le A RENSEIGNER
Dressé entre :
La commune de (nom et adresse) A RENSEIGNER, Propriétaire, dûment représentée par A RENSEIGNER d'une part,
Et
M. ou Mme (nom et adresse) A RENSEIGNER Occupant(s), d'autre part,
Lesquelles ont procédé en commun à l'examen des diverses pièces, dépendances et équipements des locaux, sis à l’adresse indiquée ci-dessous.
1- LES LOCAUX
Type : ☐Appartement ☐Maison ☐Autre A RENSEIGNER
Surface : A RENSEIGNER m² nombre de pièces principales : A RENSEIGNER
Adresse : A RENSEIGNER
2- RELEVÉ DES COMPTEURS
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Compteur |
Entrée |
Sortie |
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Électricité |
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Eau |
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Gaz |
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3- ÉQUIPEMENTS ÉNERGÉTIQUES
Chauffage : ☐électrique ☐ gaz ☐ Autre A RENSEIGNER ☐collectif
Eau chaude : ☐ électrique ☐gaz ☐Autre A RENSEIGNER ☐collectif
4- ÉQUIPEMENTS DE CHAUFFAGE
☐Chaudière / État : A RENSEIGNER dernier entretien réalisé le A RENSEIGNER
☐Nombre de radiateurs à eau A RENSEIGNER ☐Nombre de radiateurs électriques A RENSEIGNER
☐Ballon d’eau chaude / État : A RENSEIGNER
5- CLÉS
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Destination |
Nombre |
Commentaires |
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6- ENTRÉE
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État (très bon, bon, moyen, mauvais) |
Commentaires | ||
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Entrée |
Sortie | ||
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Portes, menuiseries |
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Fenêtres, volets |
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Plafond |
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Sol, plinthes |
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Murs, placards |
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Prises, interrupteurs, éclairage |
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Chauffage, tuyauterie |
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7- SALON / PIECE A VIVRE
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État (très bon, bon, moyen, mauvais) |
Commentaires | ||
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Entrée |
Sortie | ||
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Portes, menuiseries |
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Fenêtres, volets |
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Plafond |
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Sol, plinthes |
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Murs, placards |
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Prises, interrupteurs, éclairage |
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Chauffage, tuyauterie |
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8- WC
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État (très bon, bon, moyen, mauvais) |
Commentaires | ||
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Entrée |
Sortie | ||
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Portes, menuiseries |
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Fenêtres, volets |
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Plafond |
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Sol, plinthes |
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Sanitaire |
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Abattant |
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Chasse d’eau |
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Murs, rangements |
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Prises, interrupteurs, éclairage |
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Chauffage, tuyauterie |
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9- SALLE DE BAIN
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Eléments |
État (très bon, bon, moyen, mauvais) |
Commentaires | |
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Entrée |
Sortie | ||
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Portes, menuiseries |
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Fenêtres, volets |
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Plafond |
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Sol, plinthes |
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Murs, rangements |
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Baignoire, douche |
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VMC |
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Evier, robinetterie |
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Prises, interrupteurs, éclairage |
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Chauffage, tuyauterie |
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10- CUISINE
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Eléments |
État (très bon, bon, moyen, mauvais) |
Commentaires | |
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Entrée |
Sortie | ||
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Portes, menuiseries |
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Fenêtres, volets |
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Plafond |
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Sol, plinthes |
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Murs |
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Rangements, Plan de travail |
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Evier, robinetterie |
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Plaque de cuisson |
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Micro-ondes |
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Lave-vaisselle |
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Réfrigérateur |
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Hotte aspirante |
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Four |
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Prises, interrupteurs, éclairage |
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Chauffage, tuyauterie |
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11- CHAMBRE 1
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Eléments |
État (très bon, bon, moyen, mauvais) |
Commentaires | |
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Entrée |
Sortie | ||
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Portes, menuiseries |
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Fenêtres, volets |
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Plafond |
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Sol, plinthes |
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Murs, rangements |
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Prises, interrupteurs, éclairage |
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Chauffage, tuyauterie |
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A reproduire pour chaque chambre
12- INVENTAIRE DU MOBILIER ET DES ÉQUIPEMENTS :
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Équipements |
Quantité |
État (très bon, bon, moyen, mauvais) |
Commentaires | |
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Entrée |
Sortie | ||
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Téléviseur |
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Lave-linge |
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Tables |
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Chaises |
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Canapé |
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Fauteuils |
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Buffet |
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Lit |
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Matelas |
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Aspirateur |
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Assiettes |
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Verres |
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A compéter en tant que de besoin |
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13- AUTRES ÉQUIPEMENTS ET AMÉNAGEMENTS
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État |
Commentaires | ||
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Entrée |
Sortie | ||
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Sonnette/interphone |
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Boite aux lettres |
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Détecteur de fumée |
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A compéter en tant que de besoin |
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14- PARTIES PRIVATIVES ATTACHÉES AU LOGEMENT
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État |
Commentaires | ||
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Entrée |
Sortie | ||
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Cave |
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Jardin |
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A compéter en tant que de besoin |
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15- SIGNATURES
Le présent état des lieux, établi et accepté contradictoirement entre les parties, fait partie intégrante de la convention d’occupation du domaine public, dont il ne peut être dissocié.
La commune propriétaire L’occupant
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Entrée |
Sortie |
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Entrée |
Sortie |
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Date
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Date |
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Date |
Date |
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Signature
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Signature |
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Signature |
Signature |
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Nom, prénom et qualité |
Nom, prénom et qualité |
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Nom, prénom |
Nom, prénom |
Nous vous rappelons que HGI-ATD ne répond qu'aux sollicitations de ses adhérents. Toute demande de documentation, conseil ou assistance ne respectant pas cette condition ne pourra aboutir.